Czy depresja jest uleczalna?
Jeśli depresja jest chorobą i to pod wieloma względami chorobą „jak każda inna“, to zupełnie rozsądne jest pytanie, czy choroba ta jest uleczalna. To, że pytanie takie jest rozsądne, nie oznacza jednak, iż odpowiedź na nie jest prosta. Tylko z pozoru można odpowiedzieć tak albo nie. Wyobraźmy sobie na przykład takie pyta- nie w odniesieniu do znanej wszystkim choroby jaką jest grypa. Czy grypa jest uleczalna? Jeśli ktoś jest pewien, że tak, to bardzo proszę o podanie sposobu. Z pewnością będę go stosował, jeśli okaże się dobry. Moje doświadczenie wskazuje raczej na to, że grypa jest całkiem nieuleczalna. Mimo to, w większości przypadków jest to choroba ustępująca, to znaczy, że przez jakiś czas jest, ale potem już jej nie ma. W czasie jej występowania stosuje się środki łagodzące przebieg i zapobiegające powikłaniom. Jednak z dużym prawdopodobieństwem można się spodziewać nawrotu grypy w kolejnych latach (na szczęście nie co roku!). Czy jednak, biorąc pod uwagę te wątpliwości, określa się powszechnie grypę jako chorobę nieuleczalną? Wydaje mi się, że nie. Nie chcę oczywiście nikogo przekonywać, że grypa jest bardzo podobna do depresji, chciałbym raczej, aby każdy człowiek zadający pytanie na temat uleczalności choroby zastanowił się, czego tak naprawdę chce się do- wiedzieć. Bardzo często zadajemy pytania przyjmując szereg bardzo określonych założeń, które po pierwsze wcale nie muszą być słuszne, a po drugie mogą być nie- znane osobie, której zadajemy py- tanie. Rzetelne informacje na te- mat depresji brzmią następująco:
- Dysponujemy lekami, które
pozwalają na zmniejszenie bądź całkowite usunięcie objawów depresji u większości, ale nie u wszystkich chorych.
- Nie dysponujemy środkami pozwalającymi na usunięcie przyczyny depresji, ponieważ, choć wiemy na temat przyczyn coraz więcej, cały czas nie wiemy wystarczająco dużo. Przypuszczam, że dowiemy się i mam nadzieję,
że niedługo, na razie jednak sytuacja jest jaka jest. Nie znamy przyczyny, więc nie potrafimy jej usunąć.
- Dysponujemy metodami pozwalającymi na zmniejszenie ryzyka występowania kolejnych nawrotów depresji.
- Nie dysponujemy środkami, które pozwoliłyby na całkowite wykluczenie takiego ryzyka, z tych samych powodów co w punkcie b.
Współczesna psychiatria dysponuje środkami pozwalającymi na znaczne zmniejszenie lub całkowite zniwelowanie objawów depresji u większości chorych. Nie zawsze są to leki.
Wydaje się, że to proste pytanie, każdy potrafi przewidzieć odpowiedź – tak, oczy- wiście, że regularne branie leków jest bardzo ważne. Trzeba jednak przyznać, że wielu chorych na depresję nie stosuje się do tej prostej zasady. Przypuszczalnie przyczyną nie jest brak wiedzy, ponieważ pacjenci pytani zazwyczaj sami mówią o tym, że regularne przyjmowanie leków jest ważne. Czemu więc mają z tym takie trudności? Przyczyny mogą być różne. Istotnym problemem dotyczą- cym większości chorych na depresję są zaburzenia koncentracji. Trudności w skupieniu uwagi często bywają przyczyną zapominania o przyjmowaniu leków albo niepewności co do tego czy leki zostały przyjęte. Częściowo można temu zaradzić stosując specjalne pudełeczka, w których leki są podzielone na dawki, a kolejne dni tygodnia są podpisane. Dobrym sposobem jest również stałe przyjmowanie leków o dokładnie ustalonej porze – np. od razu po wstaniu z łóżka. Wbrew powszechnej opinii znaczną większość leków można przyjąć przed posiłkiem i nie ma to żadnego szkodliwego wpływu na żołądek. Rozpoczynanie dnia od przyjęcia leków zdecydowanie poprawia regularność ich brania.
Innym problemem, który może wywierać niekorzystny wpływ na przyjmowanie leków są trudności w połykaniu. Trudności te dotyczą bardzo wielu chorych z de- presją – uważa się, że nawet do 60% pacjentów. Co prawda większość chorych nie skarży się spontanicznie na tego typu problemy, ale zapytani przyznają, że mają wyraźny kłopot z połykaniem i np. z tego powodu unikają tabletek dużych, niepowlekanych, czy też „niewygodnego“ kształtu. Dobrym rozwiązaniem tego problemu jest stosowanie leków rozpuszczających się w jamie ustnej. Tabletki tego typu, w skrócie nazywa się je często ODT – od nazwy angielskiej – rozpuszczają się bardzo szybko w ustach bez potrzeby popijania. Jest to także dobre rozwiązanie w przypadku osób, które mają ambiwalentny stosunek do leczenia – właściwie akceptują potrzebę leczenia, ale nie są pewne. Zdarza się, że tacy pacjenci już po wzięciu tabletki do ust zmieniają zdanie i postanawiają ją wypluć. Jeśli jest to tabletka rozpuszczalna w jamie ustnej to w zasadzie nie ma takiej możliwości.
Przyczyną braku regularności w przyjmowaniu leków może być wreszcie sama de- presja. Związane z nią poczucie braku sensu, apatia, ciągłe znużenie nie sprzyjają regularnemu wykonywaniu jakiejkolwiek czynności, w tym także przyjmowania leków. Zdarza się, że pacjenta trzeba po prostu pilnować, namawiać i przekonywać, jest to jednak bardzo ważne, ponieważ w przeciwnym wypadku grozi nam typowe błędne koło – pacjent nie bierze regularnie leków, ponieważ ma depresję i ma coraz cięższą depresję, ponieważ nie bierze leków.
Regularne przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych jest bardzo istotne. Jedną z metod ułatwiających regularne leczenie jest stosowanie tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej.
Czy depresja jest choroba występującą często?
Z pewnością znacznie częściej niż się to wielu osobom wydaje, choć z drugiej strony mówienie o istnej epidemii, jak to się czasem zdarza, jest przesadą. Ze względu na wspomniane już różnice zdań, co do tego jaki stan powinno się nazywać depresją, bardzo różne są też wyniki badań epidemiologicznych oceniających częstość jej występowania. Można jednak bez przesady stwierdzić, że ryzyko wystąpienia depresji u dowolnej osoby należącej do populacji ogólnej przekracza 10% w okresie całego życia. Ryzyko to jest wyraźnie większe w grupie kobiet, tu mówi się niekiedy nawet o 20%, choć można mieć pewne wątpliwości czy nie jest to szacunek przesadzony. Zbyt częste rozpoznawanie depresji ma oczywiście pewne uzasadnienie, ponieważ zwraca uwagę na dużą wagę problemu, jednak w ostatecznym rozrachunku nie jest to dobra taktyka – jeśli bowiem uznamy, że wszyscy mają depresję, to stąd tylko krok od stwierdzenia, że być może nie jest to w ogóle choroba, ale stan, z którym nie jesteśmy w stanie walczyć. Odpowiedź na pytanie jest więc twierdząca – depresja występuje często, choć towarzyszy jej pewne zastrzeżenie – często nie oznacza, że u wszystkich ludzi.
Depresja jest chorobą znacznie częstszą niż się to wielu osobom wydaje, nie powinno się jednak mówić o epidemii depresji.
Jakie są przyczyny depresji?
Dobrze byłoby wiedzieć to na pewno. Wówczas leczylibyśmy przyczyny a problem by ustępował. Niestety współczesna medycyna cały czas nie potrafi w pełni odpowiedzieć na to pytanie, choć wydaje się, że cały czas się do tej odpowie- dzi zbliżamy. Z pewnością istotne przyczyny depresji tkwią w mózgu i dotyczą biologicznej strony jego funkcjonowania. Inaczej mówiąc w tym niezwykle skomplikowanym narządzie, jakim jest ludzki mózg, coś zaczyna przebiegać nie tak jak powinno. Chodzi między innymi o to, że
pewne substancje, które powinny się wydzielać w określonych miejscach nie wydzielają się w dostatecznej ilości, albo nie wywierają takiego działania jaki powinny wywierać. Substancjami o jakich w tym kontekście wspomina się najczęściej są serotonina, noradrenalina i dopamina. Możliwości jest jednak dużo więcej, a wyjaśnienia są nadal zbyt skomplikowane aby, z punktu widzenia osoby chorej, warto było się nad nimi długo zastanawiać. Należy po prostu przyjąć, że
przyczyny mają czysto materialny, biologiczny charakter i tak jak powstały, tak też mogą zostać skorygowane. Co zresztą wcale nie oznacza, że ważnej roli nie od- grywają różne czynniki psychologiczne. Z pewnością ktoś, komu życie układa się jak po różach będzie mniej skłonny do depresji niż ktoś, komu zawsze wieje wiatr w oczy, jednak przyczyny biologiczne mają, moim zdaniem i nie tylko moim zdaniem, charakter pierwotny.
Przyczyny depresji nie zostały do końca wyjaśnione, jednak wydaje się, że pierwotne przyczyny mają charakter biologiczny.
Jakie są najlepsze metody leczenia depresji?
Na to pytanie też niełatwo odpowiedzieć. Wiele osób sądzi, że leki przeciwdepresyjne nie są właściwym sposobem. Uważam, że osoby te są w błędzie. Moje do- świadczenia wskazują, że jest wręcz przeciwnie. Przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych jest na ogół najlepszym i najłatwiejszym sposobem leczenia. W wie- lu przypadkach może także pomóc psychoterapia, najlepiej jeśli jest to konkretna metoda psychoterapii nazywana terapią poznawczo-behawioralną lub interpersonalną. Jednak jeśli choroba jest poważnie nasilona możliwość aktywnego udziału w takiej formie leczenia, wymagającej od pacjenta dużej motywacji i wysiłku, jest bardzo ograniczona. Poza tym dostęp do dobrych psychoterapeutów jest
trudny. Psychoterapia niesie też zwykle za sobą spore koszty, ponieważ najczęściej trzeba z niej korzystać prywatnie, nie jest bowiem na ogół refundowana przez NFZ. Nie ma dobrych leków ziołowych, które mogłyby pomóc choremu na de- presję, choć niekiedy, w przypadku niewielkiego nasilenia choroby, pomóc może dziurawiec. Osobiście nie wierzę w żadne tzw. alternatywne metody leczenia. Nie znam przypadków skutecznego działania akupunktury, hipnozy czy innych tego rodzaju metod w leczeniu depresji. Nie ma także żadnych rzetelnych doniesień na temat skuteczności takich metod. Nie wierzę w możliwość dobrego działania homeopatii. Moim zdaniem podstawy homeopatii są z gruntu całkowicie błędne, a nawet nonsensowne. Jeśli ktoś uważa, że takie metody leczenia są dla niego dobre, to może je oczywiście stosować, pod warunkiem jednak, że równocześnie będzie przyjmował leki przeciwdepresyjne.
Wyniki badań i wiele lat doświadczeń klinicznych wyraźnie wskazują, że skuteczność większości leków przeciwdepresyjnych jest statystycznie rzecz biorąc po- równywalna. Nie znaczy to wcale, że dla danego pacjenta jeden lek nie będzie znacznie lepszy od innych. Po prostu jeśli weźmie się pod uwagę dużą grupę chorych, to okaże się, że jeden lek działa lepiej na jednych, a zupełnie inny na drugich. Nie znaczy to wcale, że lekarze poruszają się na ślepo, rozdając leki na chybił-trafił. Różne objawy kliniczne mogą znacznie pomóc w dobrym dopasowaniu leków. Ważne są także dane z przeszłości wskazujące na to, które leki działały dobrze, a które były nieskuteczne lub źle tolerowane. Z tego względu ważne jest, aby pacjent pamiętał jakie leki w przeszłości otrzymywał i jak na nie reagował. Nie można także wpadać w rozpacz czy zwątpienie jeśli jakiś lek nie zadziałał w pełni tak jak oczekiwano. Jest duża szansa, że skuteczność następnego leku będzie większa. Obecnie jest na rynku około 30 różnych leków przeciwdepresyjnych, zwykle są one porządkowane według mechanizmu działania, co z punktu widzenia pacjenta nie ma wielkiego znaczenia. Praktycznie rzecz biorąc często mówi się o starych i nowych lekach przeciwdepresyjnych. Leki stare (często popularnie określa się w ten sposób trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD) są skuteczne w leczeniu depresji, natomiast często nie są dobrze tolerowane. Mo- gą wywoływać wiele objawów niepożądanych – wywierać niekorzystny wpływ na serce, obniżać ciśnienie tętnicze krwi, zwiększać ciśnienie śród gałkowe, powodować trudności w oddawaniu moczu. Często nie mogą być stosowane u osób w podeszłym wieku. Do leków nowych można zaliczyć kilka różnych grup, naj- większą i najbardziej znaną grupą są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), choć do leków nowych zalicza się także środki o innych mechanizmach działania. SSRI są z reguły podobnie skuteczne jak TLPD, choć niekiedy w depresji o ciężkim nasileniu ich skuteczność może być mniejsza, są jednak najczęściej lepiej tolerowane i znacznie bezpieczniejsze. Główne działania niepożądane tych leków dotyczą przewodu pokarmowego – są tu nudności, czasem wymioty i bigunki. Pewnym problemem związanym z niektórymi lekami z tej grupy jest ich skłonność do wchodzenia w interakcje z innymi lekami. Ryzyko interakcji jest naj mniejsze w przypadku citalopramu i escitalopramu – są to najbezpieczniejsze leki z tej grupy. Dobór właściwego leku nie jest prosty i musi być dokonany przez lekarza.
Podstawową metodą leczenia depresji jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Na rynku dostępnych jest wiele preparatów różniących się głównie objawami niepożądanymi i profilem bezpieczeństwa. Doboru leku powinien dokonywać lekarz.
Depresja – poradnik dla pacjentów i ich rodzin – Opracowanie Lundbeck.pl
Łukasz Święcicki
Ordynator Oddziału Chorób Afektywnych II Klinika Psychiatryczna Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
